2023年以来，重庆大学附属江津医院（江津区中心医院）护理部牵头开展了优质护理赛马比拼专项行动，形成了一大批优秀成果。今天，小编分享的是延续护理这一优秀案例。

【术语释义】

延续护理（也称延续性护理）是指通过一系列精心设计的行动，确保患者在不同健康照顾场所（如医院、社区、家庭）之间转移时，能够获得连续、协调的护理服务的一种模式，其核心是从医院到家庭或社区的护理延伸。‌‌‌

【实施背景】

为响应国家“健康中国2030”战略号召，深入践行“以人民健康为中心”的服务理念，针对老年病、慢性病患者占比高、需长期服药及反复住院的特点，我院在心血管内科、神经内科开展试点延续护理，实现患者健康全周期管理。

【主要措施】

1.专病随访：科室将多病共存的老年人群和重点病种作为关注重点。细化病种管理，针对不同疾病制定差异化随访计划，细化随访时间节点，按病种亚专业分类分组管理。

到家护理

2.个案管理：明确纳入与排除标准，建立标准化随访流程与个人健康档案，从就诊入院到检查用药再到出院复诊，把控每个关键节点，绘制详细的诊疗地图，实施精准干预。

电话随访

3.动态交流：分病种建立健康咨询微信群，定期推送疾病相关科普视频、健教资源等，专人维护在线答疑，及时反馈患者需求，让患者出院后也能随时咨询健康问题。

4.讲座义诊：院内院外联动深化，与基层医院建立常态化联动机制，开展坐诊、查房及学术讲座；进社区开展专家坐诊和义诊，部分患者实现出院后首次复诊无缝衔接。

健康义诊

5.互联网+护理：利用互联网医院，实现从线上咨询、健康及教育到线下服务的全链条闭环，满足患者伤口换药、产后护理、管道维护等院外护理需求。

【项目优势】

1.5年间神经内科共完成个案管理建档2000余人，提供个性化出院随访和健康咨询，患者用药、康复、生活方式依从性普遍提高至90%以上；脑卒中患者90天内再住院率、因复发再入院比例明显下降。

2.2025年心血管内科数据显示，慢性心力衰竭患者一年再住院率下降18.3%，急性心肌梗死患者6个月复诊率达89.4%，各类专病患者依从性与生活质量显著提升。

3.互联网+护理让患者在家就能接受专业的护理服务，截至目前完成订单1400余单，惠及1000余家庭，好评率达100%。

【案例分享】

张阿姨的老伴瘫痪多年，以前每月更换尿管和胃管是她最头疼的事，每一次的出门准备、辗转坐车、排队缴费等问题让她精疲力竭。在了解到我院开通了“延续护理”服务后，通过手机下单，就可预约护士上门服务。

“您好，我是江津区中心医院的医务人员，今天是您出院后的第7天，请问您现在感觉怎么样？”“您好，我是江津区中心医院到家护理的工作人员，现在准备上门为您进行护理，请问方便吗？”一句句关心、一声声询问，不仅拉近了医患沟通的距离，更拉近了患者和健康生活的距离。